12月13日，全國醫(yī)療保障工作會議在北京召開，國家醫(yī)保局在會議上發(fā)布多項(xiàng)數(shù)據(jù)和措施。

全國職工醫(yī)保個(gè)人賬戶共濟(jì)金額超1000億元

記者今天從全國醫(yī)療保障工作會議獲悉，近年來，我國不斷提升醫(yī)保待遇保障水平，全國各省份均已實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶省內(nèi)共濟(jì)，337個(gè)醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)現(xiàn)跨省共濟(jì)。5年來，個(gè)賬共濟(jì)超7.8億人次，共濟(jì)金額超1000億元。

我國建立完善居民醫(yī)保高血壓、糖尿病“兩病”門診用藥保障機(jī)制。健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度。5年來大病保險(xiǎn)累計(jì)惠及超3.4億人次。建立完善防范化解因病致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)的長效機(jī)制，加強(qiáng)困難群眾就醫(yī)服務(wù)管理，支持慈善等社會力量參與醫(yī)療救助，醫(yī)療救助惠及11.89億人次，農(nóng)村困難群眾政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例超90%。

醫(yī)保大力支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展

2025年我國持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展，按病種付費(fèi)從試點(diǎn)起步實(shí)現(xiàn)全面覆蓋。

2025年，國家醫(yī)保局制定實(shí)施按病種付費(fèi)方案2.0版，完善特例單議、預(yù)付金、協(xié)商談判等配套機(jī)制。各地全面開展醫(yī)保數(shù)據(jù)定向發(fā)布，定期向醫(yī)療機(jī)構(gòu)“亮醫(yī)保家底”。完善結(jié)算管理機(jī)制，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)開展即時(shí)結(jié)算，月度撥付時(shí)限逐步壓縮至申報(bào)后20個(gè)工作日內(nèi)，許多統(tǒng)籌地區(qū)時(shí)限次日結(jié)算，有效緩解醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊資壓力。按病種付費(fèi)已覆蓋所有醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)，特例單議規(guī)則更加完善，有效解除了醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治危重病人，使用新藥新技術(shù)的后顧之憂。

2026年，國家醫(yī)保局將發(fā)布按病種付費(fèi)3.0版分組方案。全面推行按季或按月特例單議評審，支持新藥耗新技術(shù)臨床使用和疑難重癥救治。加大醫(yī)?；痤A(yù)付力度，全面推進(jìn)醫(yī)?；鸺磿r(shí)結(jié)算，探索按季度清算。全面完成40批立項(xiàng)指南編制工作，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目全國基本統(tǒng)一。

力爭基本實(shí)現(xiàn)政策范圍內(nèi)分娩個(gè)人“無自付”

國家醫(yī)保局表示，為積極適應(yīng)人口發(fā)展戰(zhàn)略，2026年將持續(xù)推動(dòng)生育保險(xiǎn)和長期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展，力爭全國基本實(shí)現(xiàn)政策范圍內(nèi)分娩個(gè)人“無自付”。

“十四五”期間，我國推進(jìn)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度建設(shè)，覆蓋約3億參保人，累計(jì)惠及超330萬名失能群眾。穩(wěn)步擴(kuò)大生育保險(xiǎn)覆蓋面，鼓勵(lì)靈活就業(yè)人員參加生育保險(xiǎn)，全國生育保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)2.55億人。穩(wěn)步提高生育醫(yī)療費(fèi)用保障水平，全國均已將符合條件的輔助生殖項(xiàng)目納入醫(yī)保支付，7個(gè)省份實(shí)現(xiàn)政策范圍內(nèi)住院分娩醫(yī)療費(fèi)用全額保障，近95%的統(tǒng)籌區(qū)將生育津貼直接發(fā)放給參保人。

2026年醫(yī)保部門將推動(dòng)將靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工、新就業(yè)形態(tài)人員納入生育保險(xiǎn)覆蓋范圍。合理提升產(chǎn)前檢查醫(yī)療費(fèi)用保障水平，力爭全國基本實(shí)現(xiàn)政策范圍內(nèi)分娩個(gè)人“無自付”。將適宜的分娩鎮(zhèn)痛項(xiàng)目按程序納入基金支付范圍。全面實(shí)現(xiàn)生育津貼按程序直接發(fā)放給參保人。

打擊欺詐騙保

5年追回醫(yī)保資金約1200億元

2025年，國家醫(yī)保局扎實(shí)開展日常監(jiān)管和專項(xiàng)治理，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保。飛行檢查實(shí)現(xiàn)全國所有省份全覆蓋。5年來，全國各級醫(yī)保部門通過協(xié)議處理、行政處罰等方式共追回醫(yī)保資金約1200億元。

國家醫(yī)療保障局局長章軻介紹，5年來通過大數(shù)據(jù)模型和智能監(jiān)管子系統(tǒng)，挽回基金損失95億元。我們創(chuàng)新地開展了藥品追溯碼采集和監(jiān)管應(yīng)用，累計(jì)歸集追溯碼超1000億條，有力打擊了通過倒賣回流藥，騙取醫(yī)?；鸬冗`法違規(guī)行為。

2026年，國家醫(yī)保局將持續(xù)加大飛行檢查力度，實(shí)現(xiàn)全國所有統(tǒng)籌地區(qū)及各類基金使用主體全覆蓋，對患者自費(fèi)率畸高且排名全國前列的統(tǒng)籌地區(qū)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展“點(diǎn)穴式”飛行檢查，堅(jiān)決維護(hù)人民群眾健康權(quán)益。堅(jiān)決支持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要對必需的醫(yī)保目錄內(nèi)藥品應(yīng)配盡配。對倒賣“回流藥”等違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為零容忍，堅(jiān)決從嚴(yán)處罰。

封面圖片來源：每經(jīng)記者 韓陽 攝